Варикоз при беременности: что разрешено, что категорически запрещено и когда после родов браться за лечение

Беременность создаёт для венозной системы идеальные условия для декомпенсации. Это не случайность и не просто «так бывает» — за каждым симптомом стоит конкретный физиологический механизм.

Как гормоны расшатывают венозные стенки

С первых недель беременности уровень прогестерона резко возрастает. Этот гормон расслабляет гладкую мускулатуру — в том числе мышечный слой стенок вен. Параллельно в организме появляется релаксин, задача которого — подготовить связки и суставы таза к родам. Побочный эффект: релаксин дополнительно снижает тонус сосудов. В результате вены становятся более растяжимыми, хуже справляются с нагрузкой, а клапанный аппарат, который в норме обеспечивает ток крови строго снизу вверх, начинает давать сбои. Кровь застаивается в нижних конечностях — и вена постепенно расширяется.

Механическое давление растущей матки

Во втором и особенно в третьем триместре увеличившаяся матка начинает сдавливать нижнюю полую вену — главный «коллектор», по которому венозная кровь из нижней половины тела возвращается к сердцу. Компрессия нижней полой вены в положении лёжа на спине может снижать венозный возврат настолько, что у беременной развивается ортостатический коллапс. Именно поэтому врачи настоятельно рекомендуют спать на левом боку: в этом положении давление матки на нижнюю полую вену минимально.

Объём крови вырастает на 40–50%

За время беременности объём циркулирующей крови увеличивается примерно на 40–50% — с 4–4,5 до 5,5–6 литров. Сосудистое русло должно принять этот дополнительный объём. Вены, уже ослабленные гормональным воздействием, расширяются, чтобы вместить лишнюю кровь. Если исходный тонус стенок был снижен (наследственная предрасположенность, дисплазия соединительной ткани), расширение становится патологическим.

Клапаны перестают работать нормально

Клапаны вен — тонкие полулунные складки эндотелия, которые при нормальном функционировании пропускают кровь только в одном направлении: от периферии к сердцу. Когда диаметр вены увеличивается, створки клапана перестают смыкаться полностью. Кровь начинает течь обратно (рефлюкс), давление в нижних отделах вены нарастает, стенка растягивается ещё сильнее — формируется порочный круг.

Физиологическая гиперкоагуляция

Природа готовит организм к кровопотере в родах заранее: начиная примерно с 10–12 недели беременности свёртываемость крови постепенно повышается. Концентрация факторов свёртывания (VII, VIII, X, фибриногена) растёт, а активность антикоагулянтных систем снижается. Это физиологично и необходимо для гемостаза в родах. Однако для женщины с варикозом такое состояние означает существенно повышенный риск тромбообразования в расширенных, медленно текущих венах.

Роль наследственности и соединительной ткани

Если у мамы или бабушки был варикоз, риск его развития при беременности значительно выше. Генетически обусловленная слабость соединительной ткани (дисплазия) делает стенки вен изначально менее эластичными и устойчивыми к растяжению. По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, наследственная предрасположенность выявляется у 60–70% пациентов с варикозной болезнью.

картина значительно шире.

Нижние конечности

Наиболее частая локализация — голени, подколенные ямки, внутренняя поверхность бёдер. Именно здесь проходят большая и малая подкожные вены. Расширенные, извитые, синеватые сосуды хорошо видны через кожу. Иногда первыми появляются не крупные стволы, а мелкая венозная сеточка (ретикулярный варикоз) или телеангиэктазии — «звёздочки».

Варикоз вульвы, половых губ и промежности

Встречается у 10–20% беременных с варикозом нижних конечностей, нередко — как изолированная форма. Проявляется ощущением тяжести, давления и распирания в промежности, видимыми синеватыми узлами на половых губах. Эта форма вызывает у женщин особое беспокойство в контексте предстоящих родов — и небезосновательно.

Варикоз малого таза (ВРВМТ)

Расширение вен яичникового сплетения и параметральных вен. Проявляется хронической тазовой болью, усиливающейся при длительном стоянии или после физической нагрузки, болями во время полового акта. Диагностируется при ультразвуковом исследовании. При тяжёлых формах ВРВМТ возможно нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Геморрой

Геморроидальные вены — прямое продолжение тазового венозного сплетения. Повышение внутрибрюшного давления, запоры и сдавление прямокишечных вен растущей маткой приводят к геморрою у значительной части беременных. Это тоже форма варикоза, только специфической локализации.

Варикоз передней брюшной стенки

Более редкая форма — расширение подкожных вен живота. Возникает как компенсаторный механизм при выраженном нарушении оттока по нижней полой вене.

Сочетанные формы

Нередко у одной пациентки одновременно присутствуют варикоз ног, вульвы и малого таза. Такие сочетанные формы требуют особенно внимательного наблюдения и комплексного подхода к лечению после родов.

В международной практике используется классификация CEAP, принятая Американским венозным форумом (American Venous Forum) и рекомендованная ведущими флебологическими ассоциациями мира, в том числе Европейским обществом сосудистой хирургии (ESVS).

Важно разграничивать физиологический и патологический варикоз беременных. Физиологический — небольшое расширение поверхностных вен, обусловленное увеличением объёма крови, которое полностью регрессирует после родов. Патологический — прогрессирующее расширение с клапанной недостаточностью, рефлюксом и риском осложнений, которое требует активного лечения.

Варикоз при беременности развивается у 30–40% женщин. Но это средняя цифра. Для некоторых категорий риск существенно выше.

• Наследственность. Если варикоз есть у матери или бабушки, риск возрастает в 2–3 раза.
• Повторная беременность. При каждой последующей беременности распространённость варикоза нарастает: при первой — около 20–25%, при третьей и более — до 70–75%.
• Возраст старше 30–35 лет. Тонус венозных стенок с возрастом снижается.
• Многоплодная беременность. Двойня или тройня создаёт значительно большую компрессию на нижнюю полую вену.
• Избыточная масса тела. Каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на венозную систему ног.
• Малоподвижный образ жизни, сидячая или стоячая работа. Мышечная помпа голени — главный двигатель венозной крови вверх. При гиподинамии она не работает.
• Существующий до беременности варикоз. Беременность неизбежно ухудшит ситуацию без профилактики.
• Приём КОК в анамнезе. Гормональные контрацептивы сами по себе снижают тонус вен.
• Хронические запоры. Постоянное натуживание повышает внутрибрюшное давление и нарушает отток крови из вен таза и нижних конечностей.

Ранние признаки

Первые симптомы нередко появляются ещё до того, как вены становятся видны невооружённым глазом. Тяжесть в ногах к вечеру, ощущение распирания, быстрая утомляемость при ходьбе — всё это уже повод обратиться к флебологу. Многие женщины списывают эти ощущения на «обычную усталость при беременности» и упускают момент для ранней профилактики.

Развёрнутая клиническая картина

• Видимые расширенные вены — синие, извитые, выступающие над поверхностью кожи.
• Отёки голеней и стоп, особенно выраженные в конце дня и в жаркую погоду.
• Ночные судороги (крампи) в икроножных мышцах — болезненные непроизвольные сокращения, которые будят ночью.
• Зуд, жжение, пульсация по ходу варикозных вен.
• При варикозе вульвы и малого таза — боли в промежности и внизу живота, усиливающиеся при длительном стоянии.
• Изменение цвета кожи над варикозными узлами (синеватый, буроватый оттенок).

Тревожные симптомы: немедленно к врачу

Есть симптомы, при которых ждать планового приёма нельзя ни дня. Это экстренные ситуации.

Золотой стандарт — ультразвуковое дуплексное сканирование

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС, УЗДГ) — абсолютно безопасный метод при беременности. Ионизирующего излучения нет, противопоказаний для плода нет. УЗДС позволяет оценить состояние поверхностных и глубоких вен, выявить рефлюкс, определить проходимость сосудов и исключить тромбоз. Осмотр проводится в положении стоя — только так можно выявить рефлюкс, который в горизонтальном положении не определяется.

Коагулограмма

При высоком риске тромбоза (наследственная тромбофилия, тромбоз в анамнезе, выраженный варикоз) флеболог совместно с акушером-гинекологом назначает контроль коагулограммы. Показатели D-димера при беременности физиологически повышены, поэтому их интерпретация требует опыта.

Методы, противопоказанные при беременности

Флебография с контрастом, компьютерная томография с ионизирующим излучением, МРТ в первом триместре (по ряду протоколов ограничена) — эти методы при беременности не применяются в плановой диагностике варикоза. УЗДС в подавляющем большинстве случаев даёт всю необходимую информацию.

Дифференциальная диагностика: варикоз или что-то другое

Отёки при беременности могут иметь разную природу, и важно их правильно разграничить.

Тромбофлебит поверхностных вен

Воспаление и тромбоз поверхностной варикозной вены. Проявляется болью, покраснением, уплотнением по ходу вены. При беременности риск тромбофлебита выше из-за гиперкоагуляции. Лечение — низкомолекулярные гепарины (НМГ) по назначению врача, компрессия. Самостоятельное лечение недопустимо.

Тромбоз глубоких вен

Риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) при беременности в 5 раз выше, чем вне её. Особенно опасен послеродовой период. Диагностика — УЗДС, D-димер (с учётом физиологического повышения при беременности). Лечение — антикоагулянтная терапия НМГ под строгим контролем врача.

ТЭЛА — жизнеугрожающее осложнение

Тромбоэмболия лёгочной артерии — одна из ведущих причин материнской смертности в развитых странах. Тромб из глубоких вен нижних конечностей или таза отрывается и мигрирует в лёгочную артерию. Симптомы: внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью, падение артериального давления. При малейшем подозрении — немедленный вызов скорой помощи. Профилактика ТЭЛА у беременных из группы высокого риска — НМГ по назначению врача.

Кровотечение из варикозного узла

Стенка расширенной вены истончается и может разорваться при незначительной травме или самопроизвольно. Кровотечение из варикозного узла на ноге или в области промежности бывает весьма интенсивным. Первая помощь: придать конечности возвышенное положение, наложить давящую повязку, вызвать скорую.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока

При тяжёлых формах варикоза малого таза расширенные вены яичникового сплетения могут оказывать давление на маточные сосуды и нарушать кровоснабжение плаценты. Это создаёт риск задержки развития плода и требует совместного ведения флеболога и акушера-гинеколога.

Компрессионная терапия — главный метод лечения

Компрессионный трикотаж при беременности — это не просто «удобная вещь». Это медицинское изделие, которое снижает диаметр поверхностных вен, ускоряет кровоток, уменьшает рефлюкс и отёки. Эффект доказан в многочисленных клинических исследованиях и рекомендован всеми ведущими флебологическими ассоциациями, включая Европейское общество сосудистой хирургии (ESVS) и Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов.

Для беременных выпускаются специальные модели: чулки, гольфы и колготы со вставкой для живота, которая не сдавливает растущий живот. Выбирать изделие нужно строго по меркам, снятым утром, до появления отёков — иначе компрессия будет неравномерной и неэффективной.