Заказать звонок
+7 (343) 344-48-55
Заказать звонок
Матвеев Сергей Александрович
Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствии медицинским стандартам врачом.
Статью проверил
Записаться онлайн
Страница автора
главный врач, сердечно-сосудистый хирург, флеболог
27.06.26
Дата публикации
Дата обновления
28.06.26
0
Просмотров
Время на чтение
10 мин.
Содержание статьи
  1. Как устроена венозная система и почему она уязвима
  2. Варикозная болезнь: от телеангиэктазий до трофических язв
  3. Как гормоны разрушают венозную защиту: механизмы риска
  4. Виды гормональных контрацептивов и их влияние на венозный риск
  5. Противопоказания, группы риска и тромбофилии
  6. Диагностика: что нужно проверить до начала приёма контрацептивов
  7. Безопасные альтернативы КОК при варикозе
  8. Тактика при уже принимающих КОК с варикозом
  9. Лечение варикоза на фоне контрацепции: что ещё важно делать
  10. Практический алгоритм выбора контрацепции при варикозе
  11. Тревожные симптомы: когда нужна скорая помощь
  12. Особые ситуации: послеродовой период, операции и перелёты
  13. Взаимодействие специалистов: кто и за что отвечает
  14. Мифы и заблуждения: что не соответствует действительности
  15. Доказательная база: что говорит наука
  16. Профилактика тромботических осложнений: практические меры
  17. Мнение автора
  18. Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Гормональные контрацептивы и вены: что нужно знать женщинам с варикозом

Записаться на приём
Вопрос о том, можно ли принимать гормональные контрацептивы при варикозе, волнует миллионы женщин. По данным Российского общества акушеров-гинекологов, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) принимают от 15 до 20% женщин репродуктивного возраста в России. При этом варикозная болезнь нижних конечностей встречается у каждой третьей женщины старше 30 лет. Пересечение этих двух фактов — не просто статистика: это реальная клиническая ситуация, в которой цена ошибки может быть очень высокой. Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, прогрессирование хронической венозной недостаточности — всё это возможные последствия неправильного выбора метода контрацепции при уже имеющейся венозной патологии. В этой статье я подробно разберу, как именно гормоны влияют на вены, какие контрацептивы несут наибольший риск, а какие считаются безопасными, и как правильно действовать, если вы уже принимаете КОК и обнаружили у себя варикоз.
Здоровье — наша главная ценность
Внимательное отношение к каждому

Как устроена венозная система и почему она уязвима

Строение венозной системы нижних конечностей

Чтобы понять, почему гормональные контрацептивы влияют на вены, нужно разобраться в том, как эта система устроена. Венозная система нижних конечностей состоит из трёх взаимосвязанных компонентов.

Поверхностные вены расположены в подкожной клетчатке. Главные из них — большая подкожная вена (идёт по внутренней поверхности ноги от стопы до паховой складки) и малая подкожная вена (проходит по задней поверхности голени). Именно эти вены чаще всего поражаются при варикозе — они хорошо видны невооружённым глазом, когда расширяются и деформируются.

Глубокие вены проходят между мышцами и сопровождают одноимённые артерии: берцовые вены в голени, подколенная вена в области колена, бедренная вена на бедре. По ним проходит около 90% венозного оттока от нижних конечностей. Именно в глубоких венах чаще всего формируются опасные тромбы.

Перфорантные вены соединяют поверхностную и глубокую системы, пронизывая фасцию. Их клапаны в норме обеспечивают ток крови только в одном направлении — из поверхностных вен в глубокие. При несостоятельности этих клапанов кровь начинает двигаться в обратном направлении, что является одним из ключевых механизмов развития варикоза.
анатомическая схема венозной системы нижних конечностей — наглядное изображение расположения поверхностных, глубоких и перфорантных вен с обозначением клапанного аппарата и направления тока крови

Как кровь движется вверх против силы тяжести

Венозный кровоток в нижних конечностях — это инженерное чудо природы, работающее против гравитации. Три механизма обеспечивают его нормальную работу.

Клапанный аппарат — это тонкие складки внутренней оболочки вены, которые открываются при движении крови вверх и захлопываются, не давая ей опуститься обратно. В норме в большой подкожной вене насчитывается от 7 до 10 таких клапанов. Когда клапаны перестают нормально смыкаться, возникает рефлюкс — обратный ток крови, который постепенно растягивает и деформирует вену.

Мышечно-венозная помпа голени — это главный двигатель венозного оттока. При каждом шаге икроножные мышцы сжимаются и буквально выдавливают кровь из межмышечных вен вверх. Именно поэтому длительное стояние или сидение без движения так вредно для вен: помпа не работает, кровь застаивается.

Внутрибрюшное давление также влияет на венозный отток. При повышении давления в брюшной полости (ожирение, беременность, запоры, тяжёлая физическая нагрузка) отток крови из нижних конечностей затрудняется.

Почему гормоны так сильно влияют на тонус вен

Венозная стенка — это не просто пассивная трубка. Она состоит из трёх слоёв: внутреннего (эндотелий), среднего (гладкомышечные клетки и эластические волокна) и наружного (соединительная ткань с коллагеном). Тонус венозной стенки регулируется нейрогуморальными механизмами, и половые гормоны играют в этом процессе ключевую роль.

Эстрогены снижают синтез коллагена и эластина в стенке вены, расслабляют гладкомышечные клетки и увеличивают диаметр венозного просвета. Прогестерон действует в том же направлении — снижает тонус гладкой мускулатуры. Именно поэтому во время беременности, когда уровень обоих гормонов резко возрастает, варикоз нередко появляется или значительно прогрессирует. Гормональные контрацептивы создают схожий, хотя и менее выраженный эффект.

Варикозная болезнь: от телеангиэктазий до трофических язв

Что такое варикоз и как он развивается

Варикозная болезнь — это патологическое расширение поверхностных вен нижних конечностей, обусловленное несостоятельностью венозных клапанов и нарушением венозного оттока. Это не просто косметическая проблема, как многие думают. Варикоз — хроническое прогрессирующее заболевание, которое при отсутствии лечения неуклонно ухудшается и может приводить к серьёзным осложнениям, включая тромбоз и трофические язвы.

Механизм развития варикоза запускается с несостоятельности клапанов — сначала в сафено-феморальном или сафено-поплитеальном соустье (местах впадения поверхностных вен в глубокие). Кровь начинает двигаться в обратном направлении, давление в поверхностных венах нарастает, стенка вены постепенно растягивается и деформируется. Формируется порочный круг: чем больше расширена вена, тем хуже работают клапаны, тем сильнее рефлюкс.

Классификация CEAP: как оценить стадию варикоза

В международной практике для оценки тяжести хронических заболеваний вен используется классификация CEAP. Знание своей стадии по этой классификации критически важно при выборе метода контрацепции.
Кто в группе риска по варикозу

Факторы риска развития варикозной болезни хорошо изучены. Женщины болеют варикозом примерно в 2–3 раза чаще мужчин — и это напрямую связано с влиянием женских половых гормонов на венозную стенку. К основным факторам риска относятся:

  • Наследственная предрасположенность: если у матери или бабушки был варикоз, риск его развития у дочери составляет около 70%
  • Беременность и роды: каждая беременность увеличивает риск варикоза примерно на 20–30%
  • Длительное стояние или сидение: работа продавца, парикмахера, офисного сотрудника
  • Избыточная масса тела: каждые лишние 10 кг увеличивают нагрузку на венозную систему
  • Приём гормональных препаратов, включая контрацептивы
  • Возраст: тонус венозной стенки снижается с годами

Симптомы, которые нельзя игнорировать

Варикоз начинается незаметно. Многие женщины годами списывают первые симптомы на усталость или неудобную обувь. Вот на что нужно обратить внимание:

  • Тяжесть и распирание в ногах к вечеру, которые проходят после ночного отдыха
  • Отёки лодыжек и голеней, появляющиеся во второй половине дня
  • Ночные судороги икроножных мышц
  • Зуд и жжение по ходу вен
  • Видимые расширенные вены или сосудистые звёздочки
  • Трофические изменения кожи при запущенных стадиях: пигментация, сухость, экзема

Важно понимать: если вы принимаете КОК и замечаете нарастание этих симптомов — это повод немедленно обратиться к флебологу, не откладывая визит.

Как гормоны разрушают венозную защиту: механизмы риска

Эстроген и прогестин: двойной удар по тонусу вен

Влияние синтетических гормонов, входящих в состав комбинированных оральных контрацептивов, на венозную систему реализуется через несколько взаимосвязанных механизмов.

Эстроген (этинилэстрадиол) снижает синтез коллагена и эластина в стенке вены, расслабляет гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Практический результат: вены становятся более растяжимыми, их диаметр увеличивается, кровоток замедляется. Это создаёт условия для застоя крови — первого компонента опасной триады Вирхова.

Прогестины усиливают этот эффект: они также снижают тонус гладкой мускулатуры венозной стенки и провоцируют застой крови. Синергетическое действие эстрогена и прогестина одновременно расширяет вены и замедляет кровоток.

Триада Вирхова: почему тромб образуется именно сейчас

Немецкий патолог Рудольф Вирхов ещё в XIX веке описал три условия, при совпадении которых неизбежно образуется тромб. Эта концепция актуальна и сегодня.

[Инфографика: триада Вирхова — три взаимосвязанных фактора тромбообразования: замедление кровотока (стаз), повреждение сосудистой стенки, гиперкоагуляция; стрелки показывают, как КОК влияют на каждый из трёх факторов]

  • Замедление кровотока (стаз): КОК расширяют вены и снижают скорость кровотока. При варикозе стаз уже присутствует в расширенных венах. КОК усугубляют его.
  • Повреждение сосудистой стенки: при варикозе стенка вены уже изменена, эндотелий повреждён хроническим растяжением и воспалением.
  • Гиперкоагуляция (повышенная свёртываемость крови): это наиболее значимый эффект эстрогена. Он повышает уровень факторов свёртывания VII, VIII, X и фибриногена, одновременно снижая уровень естественных антикоагулянтов — антитромбина III и протеина S.

Таким образом, КОК при варикозе одновременно воздействуют на все три компонента триады Вирхова. Это объясняет, почему сочетание этих двух факторов многократно повышает риск тромбоза.

Прокоагулянтные эффекты: что происходит с кровью

Влияние эстрогена на систему гемостаза хорошо изучено. Под его действием в крови повышается концентрация факторов свёртывания VII, VIII и X, а также фибриногена. Одновременно снижается уровень антитромбина III и протеина S — естественных антикоагулянтов, которые в норме сдерживают чрезмерное свёртывание. Активируются тромбоциты. Снижается активность фибринолитической системы и повышается уровень PAI-1 (ингибитора активатора плазминогена) — вещества, которое мешает растворению уже образовавшихся тромбов.

Особого внимания заслуживает феномен резистентности к активированному протеину С (РАПС). КОК вызывают приобретённую РАПС — состояние, при котором организм перестаёт адекватно реагировать на один из важнейших естественных антикоагулянтов. Если у женщины есть врождённая мутация фактора V Лейдена (тоже вызывающая РАПС), то сочетание с КОК увеличивает риск тромбоза в десятки раз.

Тромботические осложнения: от тромбофлебита до ТЭЛА

Понимание возможных осложнений важно не для запугивания, а для того, чтобы знать, какие симптомы требуют немедленной реакции.

Тромбофлебит поверхностных вен — воспаление и тромбоз варикозно расширенных вен. Проявляется болезненным уплотнением по ходу вены, покраснением кожи над ней, местным повышением температуры. Само по себе это состояние неприятное, но не смертельно опасное — если вовремя обратиться к врачу. Опасность в том, что тромб может распространиться на глубокие вены.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — образование тромба в глубокой венозной системе. Симптомы: резкий отёк одной ноги, распирающая боль в икре или бедре, синюшность кожи. Иногда ТГВ протекает практически бессимптомно — и это делает его особенно опасным. Диагностируется с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС), анализа на D-димер и коагулограммы.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — жизнеугрожающее состояние, при котором тромб отрывается от стенки вены и мигрирует в лёгочные артерии. Симптомы: внезапная одышка, боль в грудной клетке, кашель с кровью, учащённое сердцебиение, потеря сознания. При появлении этих симптомов необходимо немедленно вызвать скорую помощь — счёт идёт на минуты.

Виды гормональных контрацептивов и их влияние на венозный риск

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): максимальный риск

КОК содержат два компонента: синтетический эстроген (этинилэстрадиол) и прогестин. Именно эстрогенный компонент несёт наибольшую ответственность за венозный риск. Чем выше доза этинилэстрадиола, тем выраженнее прокоагулянтный эффект.

  • Высокодозированные КОК (50 мкг этинилэстрадиола): практически не используются в современной практике из-за высокого риска осложнений
  • Низкодозированные КОК (30–35 мкг этинилэстрадиола): умеренный риск, наиболее распространённые препараты
  • Микродозированные КОК (15–20 мкг этинилэстрадиола): минимальный риск среди КОК, но он не равен нулю

Помимо дозы эстрогена, на венозный риск влияет тип прогестина. Это принципиально важный момент, который многие пациентки не знают.

Прогестины разных поколений: не все одинаково опасны
Данные о сравнительном риске прогестинов получены в крупных эпидемиологических исследованиях, включая нидерландское исследование MEGA (2005) и европейское исследование EURAS.

Абсолютные цифры риска: насколько это реально опасно

Цифры относительного риска нередко пугают больше, чем нужно. Чтобы оценить реальную опасность, важно смотреть на абсолютные показатели.
Эти данные показывают: риск реален, но не катастрофичен для здоровых женщин без факторов риска. Однако при наличии варикоза, тромбофилии, ожирения или других факторов риска картина меняется кардинально. Важно также помнить: риск максимален в первые 3–6 месяцев приёма КОК, а после отмены возвращается к исходному уровню примерно через 3 месяца.

Прогестин-содержащие методы: принципиально иной профиль риска

Мини-пили содержат только прогестин без эстрогена. Именно эстроген несёт основную ответственность за прокоагулянтные эффекты КОК. Поэтому мини-пили (в первую очередь содержащие дезогестрел 75 мкг) не влияют на систему свёртывания крови клинически значимым образом и не повышают риск ВТЭ. Их эффективность при правильном приёме сопоставима с КОК: индекс Перля менее 1.

Гормональная внутриматочная система (ВМС) с левоноргестрелом действует преимущественно местно — в полости матки. Системное всасывание левоноргестрела минимально и не оказывает значимого влияния на венозный тонус и систему гемостаза. Это делает гормональную ВМС одним из наиболее предпочтительных методов контрацепции при варикозе.

Подкожный имплант с этоногестрелом также содержит только прогестин. Не влияет на факторы свёртывания, не повышает риск ВТЭ. Действует до 3 лет.

Инъекционный контрацептив на основе депо-медроксипрогестерон ацетата (ДМПА) — только прогестин, нейтральный эффект на гемостаз. Вводится раз в 3 месяца.

Трансдермальный пластырь и вагинальное кольцо содержат эстроген и прогестин. Несмотря на иной путь введения, системный эффект эстрогена сохраняется. По ряду данных, трансдермальный пластырь может создавать более высокий пиковый уровень эстрогенов в крови по сравнению с оральными КОК, что не снижает, а потенциально увеличивает венозный риск.

Противопоказания, группы риска и тромбофилии

Когда КОК абсолютно противопоказаны: категория MEC 4 ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения разработала систему критериев медицинской приемлемости методов контрацепции (Medical Eligibility Criteria, MEC). Это один из наиболее авторитетных инструментов в мировой гинекологической практике. Категория MEC 4 означает абсолютное противопоказание — риски настолько превышают пользу, что метод не должен применяться ни при каких обстоятельствах.

КОК относятся к категории MEC 4 при следующих состояниях:

  • Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе
  • Острый тромбофлебит глубоких вен
  • Тромбофилия высокого риска: дефицит антитромбина III, дефицит протеина C или S
  • Гомозиготная мутация фактора V Лейдена
  • Длительная иммобилизация
  • Курение в возрасте старше 35 лет
  • Мигрень с аурой
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия
  • Тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания

Четыре категории MEC: как читать рекомендации ВОЗ
Варикоз сам по себе не является абсолютным противопоказанием к КОК по классификации MEC. Однако сочетание варикоза с другими факторами риска может переводить ситуацию в категорию MEC 3 или MEC 4.

Тромбофилии: скрытая угроза, о которой многие не знают

Тромбофилия — это состояние повышенной склонности к образованию тромбов, обусловленное генетическими или приобретёнными нарушениями системы гемостаза. Многие женщины не знают о наличии у них тромбофилии, пока не столкнутся с тромботическим событием.

Наследственные тромбофилии:

  • Мутация фактора V Лейдена (FV G1691A) — наиболее распространённая наследственная тромбофилия в европейской популяции; встречается у 3–8% населения в гетерозиготной форме. У гетерозиготных носителей при приёме КОК риск ВТЭ возрастает примерно в 8 раз, у гомозиготных — в 35 раз.
  • Мутация протромбина G20210A — второй по частоте генетический фактор риска тромбоза
  • Дефицит антитромбина III — редкое, но очень опасное состояние
  • Дефицит протеина C и протеина S

Приобретённые тромбофилии:

  • Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела к фосфолипидам; является абсолютным противопоказанием к КОК
  • Гипергомоцистеинемия — повышение уровня гомоцистеина в крови
  • Стойкое повышение фактора VIII

Когда необходимо пройти скрининг на тромбофилию:

  • Семейный анамнез ТГВ или ТЭЛА у родственников первой линии (родители, братья, сёстры) в возрасте до 50 лет
  • Тромботические события в собственном анамнезе
  • Перед назначением КОК при наличии варикоза в сочетании с другими факторами риска
  • Привычное невынашивание беременности (может указывать на АФС)

Если в вашей семье были случаи тромбоза или ТЭЛА у молодых родственников — это веское основание сдать генетический анализ на тромбофилию перед началом приёма любых гормональных контрацептивов, содержащих эстроген.

Ситуации, требующие особой осторожности

Отдельно стоит остановиться на ситуациях, которые резко увеличивают риск тромбоза на фоне приёма КОК:

Предстоящая операция. Любое хирургическое вмешательство, включая операции на венах (флебэктомия, ЭВЛК), резко повышает риск тромбоза. КОК необходимо отменить за 4–6 недель до плановой операции и не возобновлять ранее чем через 4 недели после неё.

Длительная иммобилизация. Перелом ноги в гипсе, постельный режим после операции или тяжёлой болезни — всё это выключает мышечно-венозную помпу и создаёт условия для стаза крови.

Авиаперелёты более 4–6 часов. Длительное сидение в кресле самолёта в сочетании с пониженным давлением в салоне и обезвоживанием создаёт значимый риск тромбоза. При приёме КОК и наличии варикоза этот риск возрастает многократно.

Ожирение (ИМТ более 30). Сочетание КОК + ожирение увеличивает риск ВТЭ примерно в 10 раз по сравнению с женщинами без этих факторов.

Диагностика: что нужно проверить до начала приёма контрацептивов

Сбор анамнеза: вопросы, которые врач обязан задать

Полноценная консультация перед назначением КОК — это не формальность. Грамотный сбор анамнеза позволяет выявить скрытые факторы риска до того, как они проявятся тромботическим осложнением.

Врач должен выяснить:

  • Были ли у близких родственников (родители, братья, сёстры) тромбозы, инфаркты, инсульты в возрасте до 50 лет
  • Были ли у самой пациентки тромботические события в прошлом
  • Наличие и стадия варикозной болезни (желательно подтверждённая УЗДС)
  • Наличие сопутствующих факторов риска: курение, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет
  • Предыдущий опыт приёма КОК: были ли нежелательные явления, в том числе со стороны вен

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС): обязательное исследование

УЗДС вен нижних конечностей — это золотой стандарт диагностики венозной патологии. Исследование абсолютно безболезненно, не требует подготовки и занимает около 20–30 минут.

УЗДС позволяет оценить:

  • Проходимость глубоких и поверхностных вен (нет ли уже имеющихся тромбов)
  • Состояние клапанного аппарата и наличие рефлюкса
  • Диаметр и структуру варикозно изменённых вен
  • Наличие тромботических масс

УЗДС необходимо выполнить:

  • До назначения КОК при любой стадии варикоза — без исключений
  • При появлении новых симптомов на фоне приёма КОК (отёк, боль, уплотнение по ходу вены)
  • В качестве контрольного исследования через 6–12 месяцев приёма
Как оценить суммарный риск: алгоритм принятия решения

После сбора анамнеза, осмотра и обследования врач оценивает совокупность факторов риска:

  • Один фактор риска (например, варикоз C1–C2 без ХВН, без других факторов) — возможно рассмотреть КОК с минимальным риском (левоноргестрел, микродоза эстрогена), с обязательным мониторингом
  • Два фактора риска (варикоз + ожирение, или варикоз + гетерозиготная мутация Лейдена) — предпочтительны прогестин-содержащие методы (мини-пили, ГВМ, имплант)
  • Три и более факторов риска — рекомендованы негормональные методы (медная ВМС, барьерные методы) или гормональная ВМС

Безопасные альтернативы КОК при варикозе

Мини-пили: эффективная контрацепция без эстрогена

Мини-пили — таблетки, содержащие только прогестин без эстрогена. Современные мини-пили на основе дезогестрела 75 мкг в сутки блокируют овуляцию примерно в 97–99% циклов, что делает их эффективность сопоставимой с КОК. Индекс Перля при правильном применении составляет менее 1.

Главное преимущество для женщин с варикозом: мини-пили не влияют на систему свёртывания крови клинически значимым образом, не снижают тонус венозной стенки так, как это делает эстроген, и не повышают риск ВТЭ. Они разрешены при варикозе, хронической венозной недостаточности, тромбофилии (кроме наиболее тяжёлых форм), а также в период грудного вскармливания.

Особенности применения: мини-пили требуют строгого соблюдения времени приёма — допустимое «окно» составляет 12 часов (для дезогестрел-содержащих препаратов). Возможны нерегулярные менструальноподобные кровотечения, особенно в первые месяцы приёма.

Гормональная ВМС: удобство и безопасность для вен

Гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом — один из наиболее предпочтительных методов контрацепции при варикозе. Левоноргестрел высвобождается непосредственно в полость матки в очень небольших количествах (6–20 мкг в сутки в зависимости от системы). Системное всасывание минимально и не оказывает значимого влияния на венозный тонус и систему гемостаза.

Дополнительный бонус: гормональная ВМС значительно уменьшает объём менструальных кровотечений, что актуально для женщин с обильными менструациями. Длительность действия — от 3 до 5 лет в зависимости от системы.

Медная ВМС: максимально безопасно для вен

Медная внутриматочная спираль не содержит гормонов вообще. Её контрацептивный эффект основан на токсичности ионов меди для сперматозоидов и нарушении имплантации. Эффективность очень высокая — более 99%. Длительность действия — 5–10 лет.

С точки зрения венозного риска медная ВМС абсолютно нейтральна: она не влияет ни на тонус венозной стенки, ни на систему свёртывания крови. Это делает её оптимальным выбором для женщин с тяжёлыми стадиями варикоза (C3 и выше), тромбофилией, тромбозом в анамнезе.

Возможный недостаток: у части женщин медная ВМС усиливает менструальные кровотечения и болезненность менструаций, особенно в первые месяцы после установки.

Подкожный имплант и инъекционные контрацептивы

Подкожный имплант с этоногестрелом устанавливается под кожу плеча на 3 года. Содержит только прогестин, не влияет на факторы свёртывания. Эффективность более 99% — один из самых надёжных методов контрацепции. Подходит женщинам с варикозом, которые хотят длительную контрацепцию без необходимости ежедневного приёма таблеток.

Инъекционный контрацептив на основе депо-медроксипрогестерон ацетата вводится внутримышечно раз в 3 месяца. Содержит только прогестин, нейтрален в отношении гемостаза. Может применяться при варикозе.

Барьерные методы: простота и безопасность

Презервативы, диафрагма, цервикальный колпачок — не содержат гормонов, абсолютно безопасны для венозной системы. Их эффективность ниже гормональных методов (индекс Перля для мужского презерватива при типичном применении — около 13), поэтому они могут использоваться как самостоятельный метод или в сочетании с другими.

Дополнительное преимущество презервативов — защита от инфекций, передающихся половым путём.

Тактика при уже принимающих КОК с варикозом

Что делать, если вы уже принимаете КОК и обнаружили варикоз

Эта ситуация встречается очень часто: женщина начала принимать КОК, а потом обнаружила у себя варикоз — или варикоз был, но она не придала ему значения. Паниковать и резко бросать таблетки не нужно, но действовать нужно чётко.

Шаг 1. Обратитесь к флебологу для проведения УЗДС вен нижних конечностей. Это первый и обязательный шаг. Нужно понять стадию варикоза по классификации CEAP и убедиться в отсутствии тромботических изменений.

Шаг 2. Проконсультируйтесь с гинекологом о возможности смены метода контрацепции. Возьмите с собой результаты УЗДС — это существенно ускорит принятие решения.

Шаг 3. Сдайте коагулограмму и при необходимости — анализы на тромбофилию. Это позволит оценить реальное состояние системы свёртывания крови.

Шаг 4. На основании всей собранной информации врачи совместно принимают решение о тактике.

Когда КОК можно продолжить, а когда необходимо отменить
Как правильно отменить КОК

Если принято решение об отмене КОК, не нужно бросать их резко в середине упаковки без консультации с врачом — это может вызвать прорывное кровотечение. Оптимально: завершить текущую упаковку и не начинать следующую. Параллельно необходимо начать использование альтернативного метода контрацепции, чтобы не оказаться в ситуации незащищённого секса. Контрольный визит к врачу рекомендуется через 3 месяца после отмены.

Лечение варикоза на фоне контрацепции: что ещё важно делать

Компрессионная терапия: первый и обязательный шаг

Компрессионный трикотаж (чулки или гольфы) — это не просто косметическое средство. Это медицинское изделие, которое оказывает дозированное давление на вены, улучшает венозный отток и снижает риск тромботических осложнений. При сочетании КОК и варикоза ношение компрессионного трикотажа 1–2 класса компрессии является обязательным.

Особенно важно надевать компрессионный трикотаж:

  • При длительных авиаперелётах и поездках (более 4 часов)
  • В жаркую погоду, когда вены расширяются дополнительно
  • При длительном стоянии или сидении на работе
  • В периоды обострения симптомов варикоза

Класс компрессии и тип трикотажа должен подбирать флеболог после УЗДС.

Флеботоники: симптоматическая помощь венам

Флеботоники — препараты, повышающие тонус венозной стенки и улучшающие микроциркуляцию. Они не лечат варикоз как таковой, но эффективно снимают симптомы: тяжесть, отёки, ночные судороги.

Наиболее изученные действующие вещества:

  • Диосмин + гесперидин: флавоноиды цитрусовых, снижают проницаемость капилляров и повышают тонус вен. Применяются в клинической практике и имеют доказательную базу по данным Кохрейновских обзоров.
  • Троксерутин: полусинтетический флавоноид, уменьшает отёки и улучшает микроциркуляцию.

Важно: флеботоники назначаются врачом. Самостоятельный приём без консультации нецелесообразен.

Хирургическое лечение варикоза и контрацепция

Если варикоз требует хирургического лечения (флебэктомия, эндовенозная лазерная коагуляция — ЭВЛК, склеротерапия), необходимо помнить о важном правиле: КОК отменяются за 4–6 недель до операции и не возобновляются ранее чем через 4 недели после неё. В периоперационном периоде используются барьерные методы контрацепции или прогестин-содержащие методы.

Это требование обусловлено тем, что любое хирургическое вмешательство само по себе является фактором риска тромбоза, и сочетание с КОК в этот период недопустимо.
Образ жизни: то, что зависит только от вас

Модификация образа жизни — не менее важный компонент лечения и профилактики, чем медикаменты.

  • Физическая активность. Ходьба не менее 30 минут в день активирует мышечно-венозную помпу голени. Плавание — оптимальный вид нагрузки при варикозе: горизонтальное положение тела снимает гидростатическое давление, а движение ног обеспечивает активный венозный отток. Велосипед также полезен. Следует избегать длительного стояния на месте и тяжёлых силовых упражнений с натуживанием.
  • Контроль веса. Снижение веса даже на 5–10% значительно уменьшает нагрузку на венозную систему.
  • Гидратация. Достаточное потребление воды (1,5–2 л в день) снижает вязкость крови.
  • Отказ от курения. Никотин вызывает спазм артерий и нарушает микроциркуляцию; в сочетании с КОК и варикозом курение является критическим фактором риска.
  • Перерывы при сидячей работе. Каждые 45–60 минут вставайте и делайте несколько шагов или упражнений для икроножных мышц (подъёмы на носки, сгибание-разгибание стопы)

Практический алгоритм выбора контрацепции при варикозе

Шаг 1: определите стадию варикоза

Начните с визита к флебологу и УЗДС вен нижних конечностей. Без знания стадии по классификации CEAP невозможно принять обоснованное решение о методе контрацепции.

  • C0–C1: риск минимален, можно обсуждать КОК с учётом других факторов
  • C2: умеренный риск, предпочтительны прогестин-содержащие методы
  • C3–C6: высокий риск, КОК противопоказаны

Шаг 2: оцените дополнительные факторы риска

  • Тромбофилия → только негормональные методы или ГВМ (при низком риске тромбофилии)
  • Ожирение (ИМТ более 30) → снижение веса + прогестин-содержащие методы
  • Курение → отказ от курения обязателен; КОК при курении старше 35 лет — абсолютное противопоказание
  • Семейный анамнез тромбозов → скрининг на тромбофилию перед выбором метода

Шаг 3: выберите методСимптомы, которые нельзя игнорировать в полёте

Большинство пассажиров с варикозом после перелёта чувствуют лишь умеренную тяжесть и пастозность лодыжек — это нормальная реакция на длительное сидение. Но есть симптомы, которые требуют немедленного внимания:
Шаг 4: организуйте мониторинг

Выбор метода контрацепции — это не разовое событие, а начало долгосрочного наблюдения. После начала или смены метода необходимо:

  • Визит через 3 месяца: оценка переносимости, нежелательных явлений
  • УЗДС через 6–12 месяцев: контроль состояния венозной системы
  • Коагулограмма через 3 месяца после начала приёма КОК
  • Немедленное обращение при появлении тревожных симптомов

Тревожные симптомы: когда нужна скорая помощь

Признаки тромбоза глубоких вен

Знать эти симптомы наизусть должна каждая женщина, принимающая гормональные контрацептивы, особенно при наличии варикоза:

  • Внезапный отёк одной ноги — особенно если одна нога заметно больше другой
  • Боль по ходу вены, особенно в икроножной мышце, усиливающаяся при ходьбе
  • Покраснение кожи и локальное повышение температуры в области голени или бедра
  • Симптом Хоманса: боль в икре при тыльном сгибании стопы (подъём носка на себя)

При появлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу (флебологу или в приёмное отделение стационара) — в тот же день. Не ждать до завтра.

Признаки ТЭЛА: вызывайте скорую немедленно

Тромбоэмболия лёгочной артерии — жизнеугрожающее состояние. При следующих симптомах нужно немедленно вызвать скорую помощь (103):

  • Внезапная одышка, которой раньше не было
  • Острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании
  • Кашель с кровью
  • Учащённое сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца
  • Потеря сознания или предобморочное состояние

До приезда скорой: лягте, не двигайтесь, обеспечьте приток свежего воздуха. Не принимайте никаких препаратов самостоятельно.
Другие тревожные симптомы

На фоне приёма КОК следует немедленно обратиться к врачу при:

  • Сильной головной боли, особенно сопровождающейся нарушением зрения (мелькание мушек, выпадение полей зрения) — может указывать на тромбоз церебральных вен
  • Онемении или слабости в конечностях, нарушении речи — признаки возможного инсульта
  • Болезненном уплотнении по ходу варикозной вены с покраснением кожи над ней — признак тромбофлебита

Особые ситуации: послеродовой период, операции и перелёты

После родов: высокий риск и правильный выбор

Послеродовой период — один из самых опасных с точки зрения тромбоза. Риск ВТЭ в первые 4–6 недель после родов в 10–20 раз превышает риск вне беременности. Это связано с физиологическими изменениями системы гемостаза, направленными на остановку кровотечения при родах.

При варикозе, появившемся или усилившемся во время беременности, этот риск ещё выше. Поэтому:

  • КОК абсолютно противопоказаны в первые 6 недель после родов (MEC 4)
  • Мини-пили разрешены с первых дней после родов, в том числе при грудном вскармливании
  • Гормональная ВМС устанавливается не ранее чем через 4–6 недель после родов
  • Медная ВМС может быть установлена в первые 48 часов после родов или после 4 недель

Перед операцией на венах: обязательная отмена КОК

Если вам предстоит плановая операция на венах — флебэктомия, ЭВЛК или другое вмешательство — КОК необходимо отменить за 4–6 недель до операции. Это требование обусловлено тем, что хирургическое вмешательство само по себе является мощным провокатором тромбоза: повреждается сосудистая стенка, нарушается кровоток, активируется система свёртывания. Добавлять к этому прокоагулянтный эффект КОК недопустимо.

После операции КОК возобновляются не ранее чем через 4 недели. В межоперационный период используются барьерные методы или прогестин-содержащие препараты.
Авиаперелёты: как снизить риск

Перелёт продолжительностью более 4–6 часов — самостоятельный значимый фактор риска ВТЭ. Причины: длительное сидение без движения (стаз крови), пониженное давление в салоне (расширение вен), обезвоживание (сгущение крови). При сочетании с КОК и варикозом риск возрастает многократно.

Что делать перед дальним перелётом:

  • Проконсультируйтесь с флебологом заблаговременно — возможно, потребуется профилактическая инъекция низкомолекулярного гепарина
  • Обязательно наденьте компрессионный трикотаж перед посадкой в самолёт
  • Пейте воду каждые 30–40 минут (не кофе и не алкоголь)
  • Каждый час вставайте и ходите по салону 5–10 минут
  • Выполняйте упражнения для ног в кресле: сгибание-разгибание стопы, подъём на носки

Взаимодействие специалистов: кто и за что отвечает

Почему нужны два врача

Ситуация «КОК + варикоз» требует участия минимум двух специалистов: гинеколога и флеболога. Каждый из них отвечает за свою область, и только совместное решение обеспечивает безопасность пациентки.

Гинеколог-эндокринолог подбирает метод контрацепции с учётом гинекологического анамнеза, репродуктивных планов и общего состояния здоровья. Он координирует свои действия с флебологом и корректирует схему контрацепции при изменении венозного статуса.

Флеболог или сосудистый хирург проводит УЗДС, устанавливает стадию варикоза по CEAP, оценивает риск ВТЭ, назначает и интерпретирует результаты инструментальных исследований. При необходимости направляет на лечение варикоза.

Гематолог подключается при подозрении или подтверждении тромбофилии, а также при тромботических событиях в анамнезе.

Терапевт или врач общей практики проводит первичную оценку рисков и направляет к профильным специалистам.
Как подготовиться к приёму: вопросы для врача

Чтобы визит к специалисту был максимально продуктивным, подготовьте ответы на следующие вопросы и задайте свои:

Вопросы гинекологу:

  • «Можно ли мне принимать КОК при моей стадии варикоза?»
  • «Какой метод контрацепции наиболее безопасен в моём случае с учётом всех моих факторов риска?»
  • «Нужно ли мне сдать анализы на тромбофилию?»
  • «Как часто нужно проходить контрольное обследование?»

Вопросы флебологу:

  • «Какая у меня стадия варикоза по классификации CEAP?»
  • «Есть ли у меня признаки хронической венозной недостаточности?»
  • «Как гормональные контрацептивы повлияют на мой варикоз?»
  • «Нужно ли лечить варикоз до начала приёма контрацептивов?»
  • «Нужен ли мне компрессионный трикотаж и какого класса?»

Мифы и заблуждения: что не соответствует действительности

Миф 1: «Варикоз — не противопоказание, врачи просто перестраховываются»

Реальность: варикоз сам по себе не является абсолютным противопоказанием к КОК, и в этом смысле врачи действительно не «запрещают всё подряд». Однако это не означает, что варикоз можно игнорировать при выборе контрацепции. Варикоз — это реальный фактор риска ВТЭ, который при сочетании с другими факторами (ожирение, тромбофилия, курение) переводит ситуацию в категорию, где риски КОК явно превышают пользу. Решение всегда индивидуальное и должно основываться на данных обследования.

Миф 2: «Современные низкодозированные КОК полностью безопасны»

Реальность: современные микродозированные КОК действительно значительно безопаснее высокодозированных препаратов прошлых поколений. Однако риск ВТЭ при их приёме всё равно в 3–4 раза выше по сравнению с отсутствием КОК. Это не значит, что их нельзя принимать — для большинства здоровых женщин без факторов риска польза превышает риски. Но при наличии варикоза и других факторов риска «полностью безопасных» КОК не существует.

Миф 3: «Мини-пили неэффективны — это таблетки для кормящих матерей»

Реальность: это устаревший стереотип. Современные мини-пили на основе дезогестрела 75 мкг блокируют овуляцию в подавляющем большинстве циклов. Их эффективность при правильном применении сопоставима с КОК: индекс Перля составляет менее 1, что означает менее 1 беременности на 100 женщин в год при типичном применении. Мини-пили — это полноценный, высокоэффективный метод контрацепции, подходящий для широкого круга женщин, включая тех, кому КОК противопоказаны.

Миф 4: «Если нет симптомов тромбоза — значит, всё хорошо»

Реальность: тромбоз глубоких вен примерно в 50% случаев протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями, которые легко принять за обычную усталость или мышечную боль. Именно поэтому регулярный контроль УЗДС при наличии варикоза и приёме КОК является обязательным, а не опциональным. Ждать симптомов в данном случае — стратегически неверно.

Миф 5: «Аспирин разжижает кровь и защитит от тромбоза при КОК»

Реальность: аспирин влияет на тромбоциты и эффективен для профилактики артериальных тромбозов (инфаркт, инсульт). Однако венозный тромбоз (ТГВ, ТЭЛА) — это другой механизм, в котором тромбоциты играют значительно меньшую роль. Согласно международным клиническим рекомендациям, аспирин не рекомендован для профилактики венозной тромбоэмболии. Самостоятельный приём аспирина «для разжижения крови» при КОК и варикозе — это ложная безопасность, которая не защищает и при этом создаёт риск желудочно-кишечных кровотечений.

Миф 6: «Травяные и натуральные контрацептивы безопаснее»

Реальность: не существует растительных или «натуральных» контрацептивов с доказанной эффективностью, сопоставимой с гормональными методами. Более того, ряд растений (например, зверобой) влияет на систему цитохрома P450 и может изменять метаболизм гормональных препаратов, снижая их эффективность или усиливая побочные эффекты. Некоторые биологически активные добавки влияют на коагуляцию. «Натуральность» не равно «безопасность» в данном контексте.

Миф 7: «Спираль вызывает воспаление и бесплодие»

Реальность: этот миф родом из 1970-х годов, когда некоторые модели ВМС действительно ассоциировались с повышенным риском воспалительных заболеваний органов малого таза. Современные ВМС (как медные, так и гормональные) не повышают риск бесплодия у женщин без инфекций, передающихся половым путём. Согласно данным крупных исследований и позиции ВОЗ, ВМС являются безопасным и обратимым методом контрацепции. После удаления ВМС фертильность восстанавливается в течение нескольких циклов.

Доказательная база: что говорит наука

Ключевые исследования

Риск ВТЭ при приёме КОК изучался в многочисленных крупных исследованиях. Среди наиболее значимых:

Исследование MEGA (Multiple Environmental and Genetic Assessment of risk factors for venous thrombosis, Нидерланды, 2005). Это крупное популяционное исследование «случай-контроль», включавшее более 4000 пациентов с ВТЭ и более 4000 контрольных участников. Исследование подтвердило, что КОК повышают риск ВТЭ в 3–6 раз, при этом риск зависит от типа прогестина. Сочетание КОК с мутацией фактора V Лейдена увеличивало риск ВТЭ в 35 раз.

Исследование EURAS (European Active Surveillance Study). Проспективное когортное исследование, сравнивавшее риск ВТЭ при различных КОК. Подтвердило более высокий риск при препаратах с дроспиреноном по сравнению с левоноргестрелом.

Кохрейновские систематические обзоры по безопасности комбинированных оральных контрацептивов последовательно подтверждают: риск ВТЭ при приёме КОК реален, зависит от дозы эстрогена и типа прогестина, максимален в первые месяцы приёма и возвращается к исходному уровню после отмены.

Позиция международных и российских организаций

Вопрос о применении КОК при варикозе и венозных заболеваниях регулируется рекомендациями нескольких авторитетных организаций:

  • ВОЗ (Критерии медицинской приемлемости методов контрацепции, 5-е издание) — основополагающий документ, определяющий категории MEC для различных состояний здоровья и методов контрацепции
  • Европейское общество контрацепции и репродуктивного здоровья (ESC) — рекомендации по выбору контрацепции с учётом сердечно-сосудистых рисков
  • Европейское общество сосудистой хирургии (ESVS) — клинические руководства по ведению пациентов с хроническими заболеваниями вен
  • Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ) — клинические рекомендации по контрацепции, адаптированные для российской клинической практики

Все эти организации сходятся в одном: наличие варикозной болезни требует индивидуальной оценки рисков перед назначением КОК, и при наличии дополнительных факторов риска предпочтение следует отдавать прогестин-содержащим или негормональным методам контрацепции.ержат положения о профилактике ТГВ при авиаперелётах и соответствуют международным стандартам ESVS и ASH.

Профилактика тромботических осложнений: практические меры

Физическая активность как лекарство

Регулярная физическая активность — один из наиболее эффективных способов профилактики венозного застоя. Ходьба не менее 30 минут в день активирует мышечно-венозную помпу голени и обеспечивает активный отток крови. Плавание — идеальная нагрузка при варикозе: горизонтальное положение тела и прохладная вода дополнительно снижают нагрузку на вены. Велосипед и ходьба на лыжах также полезны.

Что следует ограничить: длительное стояние на месте, тяжёлые силовые упражнения с задержкой дыхания и натуживанием (становая тяга, жим штанги лёжа), занятия с ударной нагрузкой при выраженном варикозе.

Гидратация и контроль веса

Достаточное потребление воды снижает вязкость крови и уменьшает риск тромбообразования. Ориентир — 1,5–2 л жидкости в день (больше в жару и при физической активности). Особенно важно пить воду во время авиаперелётов. Кофе, алкоголь и газированные напитки не считаются — они обладают мочегонным эффектом и усугубляют обезвоживание.

Нормализация веса снижает нагрузку на венозную систему и уменьшает риск ВТЭ. Целевой показатель ИМТ — менее 25.

Медикаментозная профилактика: только по назначению врача

Флеботоники при варикозе назначаются врачом для уменьшения симптомов и улучшения венозного тонуса. Антикоагулянты (например, низкомолекулярные гепарины) при высоком риске тромбоза назначаются строго по показаниям специалистом — самостоятельный приём недопустим. Аспирин, как уже упоминалось, не рекомендован для профилактики ВТЭ.
Понравилась ли статья?

Использованные источники

  • Всемирная организация здравоохранения. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 5-е издание. ВОЗ, 2015.
  • Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Skjeldestad FE, Lokkegaard E. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001–9. BMJ. 2011;343:d6423.
  • Bloemenkamp KW, Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP. Higher risk of venous thrombosis during early use of oral contraceptives in women with inherited clotting defects. Arch Intern Med. 2000;160(1):49–52.
  • van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJ, Rosendaal FR. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009;339:b2921.
  • Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Контрацепция. Москва, 2020.
  • Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184–267.
  • Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol. 2015;12(8):464–474.
  • Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP. Female hormones and thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22(2):201–210.
  • Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Варикозное расширение вен нижних конечностей. Москва, 2021.
  • Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ 3rd. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med. 2005;143(10):697–706.

Мнение автора

  • Матвеев Сергей Александрович
    Главный врач, сердечно-сосудистый хирург, флеболог
    На практике мы регулярно видим пациенток, которые годами принимают комбинированные оральные контрацептивы, не подозревая, что именно этот фактор усугубляет их варикоз. Варикозная болезнь и КОК — это не всегда абсолютное противопоказание, но это всегда повод для серьёзного разговора с флебологом и гинекологом. Ключевое правило: решение о методе контрацепции при варикозе должно приниматься только после ультразвукового дуплексного сканирования вен и оценки всей совокупности факторов риска. Самостоятельный выбор препарата по совету подруги или из интернета в данном случае недопустим. Если у вас есть варикоз любой стадии и вы принимаете или планируете принимать гормональные контрацептивы — приходите на консультацию. Своевременная диагностика и правильный выбор метода контрацепции способны предотвратить жизнеугрожающие осложнения.
Вопрос-ответ

Частые вопросы

Блог

Другие статьи и новости

Запись на приём
Запишитесь
на приём к врачу
Оставьте заявку, мы свяжемся с вами в ближайшее время и запишем вас на удобное время.
Записаться на приём
Акции

Выгодные предложения

Скидка 10% пенсионерам
Скидка для пенсионеров на первичный приём любого врача
Комплексный приём флеболога за 590 руб.
Осмотр флеболога, УЗИ вен нижних конечностей
за 590 руб.
Отзывы

Отзывы о клинике и рейтинги независимых сервисов

5,0
Яндекс
105 отзывов
2Gis
5,0
43 отзыва
4,7
Докту
44 отзыва
ПроДокторов
4,6
34 отзывы
Ирина
Я обращалась в медицинский центр для получения консультации по проблемам со здоровьем. Врач оказался очень внимательным и профессиональным. Мне подробно объяснили диагностику и предложили план лечения. Атмосфера в клинике располагающая, весь персонал отзывчивый. Рекомендую всем!
Клиника мне очень понравилась! Обслуживание на высоком уровне, пациенты не стоят в очередях. Я проходил лечение у стоматолога, и остался доволен результатом. Чистота и порядок в помещениях внушают доверие. Спасибо за качественную работу!
Михаил
Валерия
Прекрасный медицинский центр! Я записывалась на УЗИ и осталась довольна обслуживанием. Врач провел всё быстро и вежливо, объяснил каждый этап обследования. Чувствовала себя комфортно. Буду рекомендовать вашу клинику родным и друзьям!
Все отзывы