Почему разные врачи дают разные рекомендации при варикозе и как принять правильное решение

Что такое CEAP и зачем она нужна

До 1994 года флебологи разных стран использовали разные системы описания варикоза — от простых «1–4 степени» до сложных авторских классификаций. Это делало невозможным сравнение результатов исследований и стандартизацию лечения. В 1994 году Американский венозный форум (American Venous Forum) разработал классификацию CEAP, которая стала международным стандартом. В 2004 году она была пересмотрена и дополнена, а последнее обновление состоялось в 2020 году.

CEAP — аббревиатура из четырёх компонентов:

• C (Clinical) — клинический класс: что видно и ощущается
• E (Etiological) — этиология: причина заболевания
• A (Anatomical) — анатомия: какие вены поражены
• P (Pathophysiological) — патофизиология: механизм нарушения

Главное преимущество CEAP перед «народными» степенями варикоза в том, что она описывает болезнь многомерно. Два пациента с одинаковым внешним видом ног могут иметь принципиально разную причину, анатомию поражения и механизм нарушения — а значит, и разную тактику лечения. CEAP позволяет это различить. Сегодня классификация применяется флебологами, сосудистыми хирургами и дерматологами по всему миру, включая Россию.

Клинический компонент CEAP: C0–C6

Клинический класс — это то, что врач видит и находит при осмотре. Именно он в первую очередь определяет тактику лечения.

К каждому классу добавляется индекс симптомности: S (symptomatic — симптомная форма) и A (asymptomatic — бессимптомная). Например, C2S означает варикозно расширенные вены с симптомами, C2A — без симптомов. Это важно: бессимптомный варикоз требует другого подхода, чем симптомный.

Несколько важных уточнений по стадиям, которые часто вызывают вопросы:

C0 — это не «здоровые ноги». Это ситуация, когда жалобы уже есть (тяжесть, усталость, ночные судороги), но при осмотре и даже при УЗДС патология ещё не выявляется. Такие пациенты нуждаются в наблюдении и профилактических мерах.

C4c — corona phlebectatica — особый знак, введённый в классификацию в 2020 году. Это характерный «веер» мелких расширенных вен на внутренней поверхности стопы, в области лодыжки. Его появление — серьёзный предупредительный сигнал: исследования показывают, что у пациентов с corona phlebectatica риск развития трофической язвы значительно выше, чем у пациентов с C4a или C4b без этого признака.

C5 и C6 — это не «конец пути». Даже зажившая язва (C5) требует активного лечения, потому что без устранения причины — патологического рефлюкса — она откроется снова с вероятностью около 70% в течение нескольких лет.

Этиологический, анатомический и патофизиологический компоненты

Помимо клинического класса, полная запись диагноза по CEAP включает три дополнительных компонента.

Этиологический компонент (E) отвечает на вопрос «почему это возникло»:

• Ec — врождённая патология (например, артериовенозные мальформации, синдром Клиппеля-Треноне)
• Ep — первичная, идиопатическая варикозная болезнь (наиболее частый вариант)
• Es — вторичная, как следствие перенесённого тромбоза, травмы
• En — этиология не установлена

Это разграничение принципиально важно: варикоз на фоне посттромботической болезни (Es) лечится иначе, чем первичный варикоз (Ep). При ПТБ удаление поверхностных вен может ухудшить ситуацию, так как они могут компенсировать нарушенный отток по глубоким венам.

Анатомический компонент (A) указывает, какие вены поражены:

• As — поверхностные вены (большая и малая подкожные вены, их притоки)
• Ap — перфорантные вены (соединяют поверхностную и глубокую системы)
• Ad — глубокие вены
• An — анатомия не установлена

Патофизиологический компонент (P) описывает механизм нарушения:

• Pr — рефлюкс (обратный ток крови через несостоятельные клапаны)
• Po — обструкция (нарушение проходимости вены, например при тромбозе)
• Pr,o — сочетание рефлюкса и обструкции (характерно для ПТБ)
• Pn — патофизиология не установлена

Таким образом, полная запись диагноза может выглядеть, например, так: C2S, Ep, As, Pr — симптомный варикоз (класс 2), первичный, с поражением поверхностных вен, обусловленный рефлюксом. Или: C4bS, Es, Ad,p, Pr,o — тяжёлое трофическое поражение кожи, вторичного происхождения, с поражением глубоких и перфорантных вен, рефлюксом и обструкцией. Это совершенно разные ситуации, требующие разных подходов.

Дополнительные инструменты оценки тяжести

Помимо CEAP, в клинической практике используются дополнительные шкалы, которые помогают оценить тяжесть заболевания и качество жизни пациента:

VCSS (Venous Clinical Severity Score) — шкала клинической тяжести венозного заболевания. Оценивает 10 параметров (боль, варикозные вены, отёк, пигментацию, воспаление, уплотнение, количество и размер язв, длительность язвы, применение компрессии) по шкале от 0 до 3. Максимальный балл — 30. Используется для динамического наблюдения: снижение VCSS после лечения — объективный критерий его эффективности.

AVVQ (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire) — опросник для оценки влияния варикоза на качество жизни. Пациент отвечает на 13 вопросов, охватывающих боль, косметический дефект, ограничения активности. Чем выше балл — тем хуже качество жизни.

CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire) — более широкий индекс качества жизни при хронической венозной недостаточности, оценивающий физические, психологические и социальные аспекты.

Первичный осмотр флеболога

Диагностика варикоза начинается с детального сбора анамнеза. Флеболог выясняет: когда появились первые симптомы, как они менялись со временем, есть ли варикоз у родителей или братьев/сестёр, какова профессия пациента, принимает ли женщина гормональные препараты, были ли беременности и как они протекали, переносил ли пациент тромбозы.

Осмотр проводится обязательно в положении стоя — только так можно оценить истинную степень расширения вен, которые в горизонтальном положении могут практически не определяться. Врач осматривает обе конечности от паховой складки до стопы, оценивает характер и локализацию варикозных вен, состояние кожи и подкожной клетчатки, наличие отёка.

Классические функциональные пробы — Тренделенбурга, Пратта, Броди — сегодня имеют скорее историческое значение: они позволяли ориентировочно оценить состоятельность клапанов до появления ультразвуковой диагностики. В современной практике они дополняют, но не заменяют УЗДС.

Ультразвуковое дуплексное сканирование — золотой стандарт

УЗДС (ультразвуковое дуплексное сканирование) вен нижних конечностей — это исследование, без которого сегодня невозможно поставить точный диагноз и выбрать метод лечения. Именно УЗДС позволяет:

• Подтвердить или опровергнуть наличие патологического рефлюкса (обратного тока крови)
• Измерить диаметр поражённых вен
• Оценить состоятельность клапанов на всём протяжении
• Проверить проходимость глубоких вен и исключить тромбоз
• Выявить несостоятельные перфорантные вены
• Составить «карту» поражения для предоперационного планирования

Рефлюкс считается патологическим, если обратный ток крови продолжается более 0,5 секунды в поверхностных венах и более 1 секунды в глубоких. Это принципиально важная цифра: именно наличие рефлюкса по УЗДС, а не просто видимые варикозные вены, является основанием для вмешательства при C2.

Предоперационное УЗ-картирование — это детальная разметка вен с нанесением на кожу маркером точек доступа и хода поражённых вен. Без этого этапа проведение термоаблации или склеротерапии невозможно.

В сложных случаях — при подозрении на посттромботическую болезнь, аномалии развития венозной системы, планировании реконструктивных операций — применяются флебография, КТ-флебография или МРТ-флебография. Фото- и воздушная плетизмография используются преимущественно в научных исследованиях и специализированных центрах.

Почему нельзя определить стадию самостоятельно

Это один из самых важных моментов, который я хочу донести до каждого читателя. Внешний вид ног не соответствует тяжести заболевания. Пациент с минимально выраженными варикозными венами может иметь выраженный рефлюкс по УЗДС и уже нуждаться во вмешательстве. А пациент с «страшными» на вид венами — иметь компенсированную гемодинамику и обходиться консервативным лечением.

Более того: самодиагностика опасна ошибками. Отёк ног — не всегда варикоз. Это может быть сердечная недостаточность, патология почек, лимфедема, побочный эффект лекарств. Коричневые пятна на голени — не всегда венозная пигментация. Боль в ногах — не всегда венозная боль. Без УЗДС и осмотра флеболога поставить правильный диагноз и определить стадию CEAP невозможно.

Дифференциальная диагностика: что можно спутать с варикозом

Посттромботическая болезнь внешне может напоминать варикоз, но имеет принципиальные отличия: в анамнезе — перенесённый тромбоз глубоких вен, при УЗДС — признаки реканализации и несостоятельности клапанов глубоких вен, нередко — обструкция. Тактика лечения при ПТБ существенно отличается: удаление поверхностных вен может быть противопоказано.

Лимфедема отличается от венозного отёка характером отёка (плотный, не оставляет ямки, не проходит после ночи), его локализацией (нередко начинается со стопы, а не с лодыжки), отсутствием варикозных вен и патологии при УЗДС венозной системы.

Системные заболевания, имитирующие варикоз: сердечная недостаточность (двусторонние симметричные отёки, усиливающиеся в горизонтальном положении), нефротический синдром (также двусторонние отёки, белок в моче), гипотиреоз (микседематозный отёк — плотный, не оставляет ямки). Опытный флеболог всегда помнит об этих состояниях и при необходимости направляет пациента к профильному специалисту.

C0–C1: наблюдение и профилактика — операция не нужна

При C0 и C1 оперативное вмешательство не показано. Главная причина: при C0 нет объективных признаков поражения вен, а при C1 — телеангиэктазии и ретикулярные вены диаметром до 3 мм — рефлюкс по УЗДС, как правило, отсутствует или минимален, риск осложнений крайне низкий.

Что делается при этих стадиях:

Компрессионная терапия. Профилактический или первый класс компрессии (давление 15–21 мм рт. ст.) — достаточный для уменьшения симптомов и замедления прогрессирования. Трикотаж носится в течение дня, снимается на ночь.

Флеботропные препараты. Диосмин с гесперидином (препараты на основе микронизированной очищенной флавоноидной фракции), троксерутин — уменьшают проницаемость капилляров, снижают воспаление венозной стенки, облегчают симптомы. Применяются курсами. Важно понимать: они облегчают симптомы, но не устраняют уже расширенные вены.

Склеротерапия телеангиэктазий при C1 — это косметическая процедура, а не лечение болезни. Применяется микросклеротерапия (введение жидкого склерозанта в мелкие сосуды тонкой иглой), чрескожный лазер (Nd:YAG 1064 нм для более крупных ретикулярных вен), а также технология CLaCS (Cryo-Laser and Cryo-Sclerotherapy) — сочетание криолазера и криосклеротерапии, обеспечивающее хороший косметический результат с минимальным дискомфортом.

Коррекция образа жизни — не менее важный элемент. Регулярная ходьба, плавание, велосипед, контроль веса, отказ от длительного стояния без движения, постуральный дренаж (подъём ног выше уровня сердца на 15–20 минут несколько раз в день).

Контрольный осмотр флеболога с УЗДС рекомендуется не реже одного раза в год — для своевременного выявления прогрессирования.

C2: малоинвазивное вмешательство — не классическая операция

При C2 — варикозно расширенных венах более 3 мм с подтверждённым рефлюксом по УЗДС — вмешательство необходимо. Но это не значит, что нужна классическая операция с разрезами и общим наркозом.

Современный стандарт лечения C2 — термоаблация: эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) или радиочастотная аблация (РЧА). Оба метода выполняются амбулаторно, под местной тумесцентной анестезией, без разрезов и общего наркоза. Пациент уходит домой пешком через 30–60 минут после процедуры. Подробнее о методах — в разделе ниже.

Пенная эхосклеротерапия под контролем УЗДС — альтернатива термоаблации при подходящей анатомии: вены небольшого диаметра, извитые, труднодоступные для катетера. Склерозант в виде пены вводится под ультразвуковым контролем непосредственно в поражённую вену.

Минифлебэктомия — удаление варикозных притоков через точечные проколы кожи (без разрезов) — нередко выполняется одновременно с термоаблацией ствола вены. Это не самостоятельный метод лечения основного рефлюкса, а дополнение к нему.

Выбор конкретного метода зависит от диаметра вены. При диаметре большой подкожной вены более 10–12 мм предпочтительна РЧА или ЭВЛК с длиной волны 1470 нм и радиальным световодом — они обеспечивают более равномерное воздействие на крупную вену. При диаметре менее 6 мм пенная склеротерапия может быть столь же эффективна.

Классическая флебэктомия (стриппинг) при C2 сегодня применяется редко — только при наличии противопоказаний к термоаблации или при недоступности современных методов. Международные рекомендации Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) 2022 года прямо указывают на предпочтительность термоаблационных методов перед классической хирургией при C2–C3.

C3: активная терапия с обязательным устранением рефлюкса

Появление постоянного отёка, не проходящего после ночного отдыха, — это переход в стадию C3 и признак хронической венозной недостаточности. Отёк при варикозе — не просто косметическая проблема. Это сигнал о том, что венозная гипертензия уже нарушает микроциркуляцию и питание тканей. Без лечения следующий шаг — трофические изменения кожи (C4).

При C3 обязательна усиленная компрессионная терапия — 2-й, а при выраженном отёке и 3-й класс компрессии (давление 23–32 и 34–46 мм рт. ст. соответственно). Компрессия при C3 — это не вспомогательная мера, а основной инструмент контроля отёка.

Дополнительно применяются лимфодренажный массаж, прерывистая пневматическая компрессия (аппаратная), физиотерапия. Медикаментозная терапия отёка включает флеботоники и, при необходимости, короткие курсы диуретиков под контролем врача.

Однако консервативное лечение при C3 контролирует симптомы, но не устраняет причину. При подтверждённом рефлюксе по УЗДС рекомендуется устранение его источника — ЭВЛК или РЧА. После ликвидации рефлюкса отёк у большинства пациентов значительно уменьшается или полностью проходит.

C4: срочное активное лечение — время работает против пациента

Стадия C4 — это уже трофические изменения кожи, и здесь промедление с лечением напрямую повышает риск развития трофической язвы.

При C4a (пигментация и/или венозная экзема) необходим комплексный подход: флебологическое лечение (устранение рефлюкса) в сочетании с дерматологическим (местные кортикостероиды при экземе, увлажняющие средства, защита кожи). Только местное дерматологическое лечение без устранения венозной причины даёт временный эффект — экзема будет возвращаться.

При C4b (липодерматосклероз, белая атрофия кожи) ситуация ещё серьёзнее. Липодерматосклероз — это фиброз подкожной клетчатки, развивающийся вследствие хронического воспаления. Кожа становится плотной, деревянистой, нередко имеет характерный вид «перевёрнутой бутылки». Белая атрофия — участки белесоватой, истончённой кожи с телеангиэктазиями — является предъязвенным состоянием. Срочность вмешательства здесь максимальна.

При C4c (corona phlebectatica) — характерном «вееере» расширенных вен на стопе — вмешательство также необходимо без промедления: этот признак является независимым предиктором развития трофической язвы.

Метод выбора при C4 — ЭВЛК или РЧА. Классическая хирургия применяется при невозможности термоаблации. Местное лечение кожных изменений проводится параллельно с флебологическим вмешательством.

C5–C6: комплексное лечение трофической язвы

При C5 (зажившая трофическая язва) задача флеболога — предотвратить рецидив. Без устранения патологического рефлюкса язва откроется снова: по данным различных исследований, частота рецидива трофической язвы без коррекции венозной гемодинамики достигает 70% в течение 5 лет. После устранения рефлюкса этот показатель снижается до 10–15%.

При C6 (открытая трофическая язва) лечение проводится в два этапа, которые могут частично совпадать по времени:

Этап 1 — местное лечение язвы. Регулярные перевязки с современными раневыми покрытиями (гидроколлоидные, альгинатные, серебросодержащие покрытия в зависимости от фазы раневого процесса). Цель — очищение язвы, подавление инфекции, создание влажной среды для заживления. При присоединении инфекции — системная антибактериальная терапия с учётом чувствительности флоры.

Этап 2 — устранение рефлюкса. Исторически считалось, что сначала нужно полностью закрыть язву, и только потом оперировать. Современные данные, в том числе результаты крупного британского исследования ESCHAR (опубликованного в журнале Lancet), показывают, что раннее устранение рефлюкса ускоряет заживление язвы и значительно снижает частоту её рецидива. Поэтому при C6 сегодня рекомендуется не откладывать вмешательство до полного заживления язвы.

Сроки заживления язвы после устранения рефлюкса зависят от её размера и длительности существования. Небольшие язвы (до 2 см) при своевременном начале лечения заживают за 4–8 недель. Крупные хронические язвы могут требовать нескольких месяцев.

Реабилитация после лечения C5–C6 включает длительную компрессионную терапию (не менее 2-го класса), регулярные контрольные осмотры, обучение пациента уходу за кожей.

[Изображение: Трофическая язва голени в области медиальной лодыжки — типичная локализация при варикозной болезни C6, видны характерные изменения кожи вокруг язвы (пигментация, липодерматосклероз)]

Особые клинические ситуации

Варикоз при беременности. Беременность — абсолютное противопоказание к любым инвазивным вмешательствам на венах (за исключением экстренных ситуаций, например тромбофлебита с угрозой распространения). Тактика: компрессионный трикотаж с первого триместра, флеботропные препараты (диосмин разрешён со второго триместра), постуральный дренаж. Вмешательство — не ранее чем через 3–6 месяцев после родов, когда гормональный фон стабилизируется и вены могут частично регрессировать.

Варикоз у пожилых пациентов. Выбор метода определяется сопутствующими заболеваниями. Термоаблация под местной анестезией предпочтительна перед классической хирургией: она не требует общего наркоза, имеет минимальную кровопотерю и короткий восстановительный период. При выраженной артериальной недостаточности компрессионная терапия проводится с осторожностью под контролем лодыжечно-плечевого индекса.

Рецидивный варикоз (C2r, C6r). Рецидив после ранее проведённого лечения требует повторного УЗДС-картирования для выявления источника рефлюкса. Анатомия при рецидиве нередко изменена — рубцовый процесс после предыдущего вмешательства затрудняет повторную операцию. В таких случаях предпочтение отдаётся склеротерапии или нетермическим нехимическим методам.

Варикоз при сахарном диабете. Диабет сам по себе не является противопоказанием к лечению варикоза. Но он существенно ухудшает заживление тканей и повышает риск инфекционных осложнений. При трофических язвах у диабетиков необходимо исключить диабетическую нейропатию и артериальную недостаточность как причину язвы — они требуют принципиально иного лечения.

Варикоз при ожирении. ИМТ выше 35–40 создаёт технические сложности для УЗДС-навигации и проведения термоаблации. Кроме того, высокое внутрибрюшное давление снижает эффективность вмешательства. Рекомендуется снижение веса до операции, хотя при наличии показаний (C4–C6) ожидать нормализации веса не следует.

Консервативная терапия: что она может и чего не может

Компрессионный трикотаж — основа консервативного лечения. Производится в виде чулок, гольфов и колготок. Классы компрессии:

Трикотаж подбирается индивидуально по мерке. Готовые размерные изделия подходят при стандартных пропорциях голени; при нестандартных — изготавливается на заказ. Эластичное бинтование применяется в основном в стационарных условиях и в ранний послеоперационный период — оно менее удобно и требует правильной техники наложения.

Флеботропные препараты (флеботоники, венотоники) — группа средств, повышающих тонус венозной стенки и снижающих проницаемость капилляров. Наибольшая доказательная база — у микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, диосмин 90% + гесперидин 10%). В крупных рандомизированных исследованиях МОФФ достоверно снижала выраженность симптомов ХВН (боль, тяжесть, отёк) и ускоряла заживление трофических язв при C6 в сочетании с компрессией. Троксерутин, экстракт конского каштана (эсцин) также имеют доказательную базу, хотя и менее обширную.

Важно понимать: флеботоники облегчают симптомы и замедляют прогрессирование, но не устраняют уже поражённые вены и не ликвидируют рефлюкс. Это вспомогательное, а не основное лечение при C2 и выше.

Местные средства (гели и мази с гепарином, троксерутином, экстрактом конского каштана) уменьшают симптомы — тяжесть, отёк, болезненность — но не лечат варикозные вены. Их применение оправдано для симптоматического облегчения, но не должно заменять системное лечение.

Антикоагулянты назначаются при тромботических осложнениях: при остром тромбофлебите поверхностных вен с распространением выше середины бедра, при ТГВ. Применяются низкомолекулярные гепарины и прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан) по схемам, соответствующим действующим клиническим рекомендациям.

Физиотерапия: прерывистая пневматическая компрессия (аппаратный лимфодренаж) эффективна при выраженном отёке C3–C4. Ручной лимфодренажный массаж — при сочетании венозного и лимфатического отёка. Магнитотерапия используется как вспомогательный метод при трофических нарушениях.

Склеротерапия: варианты и показания

Склеротерапия — введение в вену химического вещества (склерозанта), которое повреждает внутреннюю оболочку вены, вызывает её спазм и последующее склерозирование (заращение). Существует несколько разновидностей:

Жидкостная микросклеротерапия — введение жидкого склерозанта в мелкие вены (телеангиэктазии, ретикулярные вены) тончайшей иглой (30 G). Показания: C1. Выполняется амбулаторно, без анестезии. Для достижения косметического результата требуется, как правило, 2–5 сеансов с интервалом 4–6 недель.

Пенная склеротерапия (foam-form) — склерозант смешивается с воздухом или CO2 по технике Tessari, образуя стойкую пену. Пена более эффективна, чем жидкость: она вытесняет кровь из вены, обеспечивая лучший контакт со стенкой. Показания: C2–C3. Ограничение: при наличии незакрытого овального окна (НОО) пенная склеротерапия может быть противопоказана из-за риска попадания микропузырьков в артериальное русло.

Эхосклеротерапия под контролем УЗДС — введение склерозанта под ультразвуковым наведением. Позволяет точно ввести препарат в вену, недоступную для визуального контроля, и убедиться в правильности его распределения.

Препараты-склерозанты: полидоканол (этоксисклерол) и тетрадецилсульфат натрия (фибровейн) — наиболее широко применяемые в мире. Оба зарегистрированы и применяются в России.

CLaCS (Cryo-Laser and Cryo-Sclerotherapy) — технология, разработанная в Бразилии и набирающая популярность в России. Сочетает воздействие лазера (Nd:YAG 1064 нм) с одновременным охлаждением кожи криоагентом и введением склерозанта. Преимущества: меньше пигментации после процедуры, лучший косметический результат при телеангиэктазиях.

Противопоказания к склеротерапии: острый тромбофлебит, ТГВ в активной фазе, тяжёлые нарушения свёртываемости крови, выраженная артериальная недостаточность, аллергия на склерозант, беременность.

Термоаблационные методы: ЭВЛК и РЧА

Термоаблация — это разрушение варикозной вены изнутри с помощью тепловой энергии. Метод пришёл на смену классической флебэктомии и сегодня является стандартом лечения C2–C4 во всём мире.

ЭВЛК (эндовенозная лазерная коагуляция) — в вену через прокол кожи вводится тонкий световод, по которому подаётся лазерная энергия. Тепло разрушает внутреннюю оболочку вены, вызывая её спазм и последующее склерозирование. Применяются лазеры с длиной волны 810–980 нм (поглощаются гемоглобином) и 1470 нм (поглощаются водой). Лазеры 1470 нм с радиальными световодами считаются более современными: они обеспечивают более равномерное воздействие на стенку вены и меньший болевой синдром после процедуры.

РЧА (радиочастотная аблация) — принцип аналогичен ЭВЛК, но источник энергии — радиочастотный ток. Специальный катетер (ClosureFast, Venefit) нагревает стенку вены до 120°C сегментами по 7 см. РЧА несколько медленнее ЭВЛК, но, по данным ряда рандомизированных исследований, сопровождается меньшим болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде и более быстрым возвращением к привычной активности.

Тумесцентная анестезия — ключевой элемент обоих методов. Это введение большого объёма сильно разбавленного раствора местного анестетика (лидокаин) с адреналином в ткани вокруг вены под ультразвуковым контролем. Тумесцентный раствор выполняет три функции: обезболивает, сжимает вену (улучшая контакт световода/катетера со стенкой) и защищает окружающие ткани от теплового повреждения. Пациент находится в полном сознании, не испытывает боли, может разговаривать с врачом.

Протокол Fast Track — амбулаторный протокол, при котором пациент приходит на процедуру, проводит в клинике 1–2 часа и уходит домой пешком. На следующий день большинство пациентов возвращаются к обычной жизни. Работа (не связанная с тяжёлым физическим трудом) — через 1–3 дня.

Противопоказания к термоаблации: диаметр вены менее 3–4 мм (технически сложно ввести катетер), выраженная извитость вены, ТГВ в активной фазе, аллергия на местные анестетики.

Нетермические нехимические методы: MOCA и цианоакрилатная эмболизация

Это относительно новые методы, не требующие ни тумесцентной анестезии, ни химических склерозантов.

MOCA (Mechanochemical Ablation) — механохимическая аблация. Катетер ClariVein (или Flebogrif) при введении в вену одновременно механически повреждает внутреннюю оболочку вены (вращающейся проволокой) и вводит жидкий склерозант. Сочетание механического и химического воздействия позволяет достичь хорошего результата без тумесцентной анестезии. Особенно показан пациентам с аллергией на местные анестетики.

Цианоакрилатная эмболизация (VenaSeal, «биоклей») — в вену вводится медицинский цианоакрилатный клей, который «склеивает» её стенки изнутри. Процедура не требует ни тумесцентной анестезии, ни компрессионного трикотажа после вмешательства (что является уникальным преимуществом). Доказательная база: по данным рандомизированного исследования VeClose (опубликованного в Journal of Vascular Surgery), эффективность VenaSeal через 3 года составила 94,4%, что сопоставимо с РЧА.

Оба метода имеют хорошую доказательную базу и включены в рекомендации ESVS 2022 года как альтернатива термоаблации.

Хирургические методы: когда они нужны

Флебэктомия (стриппинг) — классическая операция удаления большой подкожной вены. Выполняется через разрез в паху (кроссэктомия — перевязка устья вены) и небольшой разрез в нижней трети голени, через который вводится зонд-стриппер. Вена «вытягивается» зондом наружу. Требует спинальной или общей анестезии, госпитализации 1–2 дня, реабилитации 2–4 недели. Сегодня применяется значительно реже — при невозможности термоаблации, при очень большом диаметре вены (более 15–20 мм), при сложной анатомии.

Кроссэктомия — изолированная перевязка устья большой подкожной вены без стриппинга. Как самостоятельная операция сегодня практически не применяется — частота рецидива очень высока. Выполняется как элемент комбинированной флебэктомии.

Минифлебэктомия по Варади/Мюллеру — удаление варикозных притоков через точечные проколы кожи (2–3 мм) специальными крючками. Не оставляет заметных рубцов. Часто выполняется одновременно с ЭВЛК или РЧА для удаления боковых притоков.

SEPS (субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантов) — эндоскопическое пересечение несостоятельных перфорантных вен через небольшой разрез. Применяется при тяжёлых трофических нарушениях (C4b–C6) с несостоятельными перфорантами, когда другие методы невозможны.

Комбинированные подходы: «за один визит»

Современная флебология активно использует комбинированные подходы, позволяющие решить всю проблему за одну процедуру:

• ЭВЛК + минифлебэктомия — наиболее распространённое сочетание: лазером закрывается ствол вены, крючками удаляются притоки. Всё — за один сеанс, под тумесцентной анестезией.
• РЧА + склеротерапия — РЧА для ствола, пенная склеротерапия для притоков меньшего диаметра.
• Хирургия + склеротерапия — при невозможности термоаблации.

Принцип «за один визит» удобен для пациента, но не всегда применим: при обширном варикозе, трофических нарушениях или высоком риске осложнений этапное лечение безопаснее.

Что определяет выбор метода лечения

Выбор тактики лечения — не произвольное решение врача. Он основан на чёткой системе критериев:

Класс по CEAP и наличие рефлюкса по УЗДС — первичные и главные критерии. Нет рефлюкса по УЗДС — нет показаний к вмешательству на венах, даже если они выглядят некрасиво. Есть рефлюкс, класс C2 и выше — вмешательство необходимо.

Диаметр и анатомия поражённых вен определяют выбор конкретного метода. Прямая вена диаметром 8–12 мм — идеальный кандидат для РЧА. Мелкая извитая вена — для склеротерапии. Крупная вена с аневризматическим расширением — возможно, для хирургии.

Симптомы пациента. Бессимптомный варикоз C2A требует менее агрессивного подхода, чем симптомный C2S с выраженной болью и тяжестью.

Возраст и сопутствующие заболевания. Пожилой пациент с тяжёлой сердечной патологией — не лучший кандидат для классической операции под общим наркозом, но вполне подходит для термоаблации под местной анестезией.

Цели пациента. Молодая женщина с C1, которую беспокоит исключительно косметический дефект, нуждается в склеротерапии или лазере, но не в аблации ствола вены. Пациент с C4b, которому угрожает язва, нуждается в срочном устранении рефлюкса независимо от косметических соображений.

Международные рекомендации о показаниях к операции

Рекомендации Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) 2022 года по хроническим венозным заболеваниям чётко определяют иерархию методов:

• При C2–C3 с подтверждённым рефлюксом рекомендуются термоаблационные методы (ЭВЛК, РЧА) как предпочтительные перед классической хирургией (уровень доказательности 1A).
• Нетермические нехимические методы (MOCA, цианоакрилатная эмболизация) рекомендуются как альтернатива термоаблации при невозможности тумесцентной анестезии (уровень 1B).
• Классическая флебэктомия — при невозможности применения эндовенозных методов.
• При C0–C1 инвазивное лечение не рекомендуется (за исключением косметической склеротерапии по желанию пациента).

Аналогичную позицию занимает Американский венозный форум (AVF) в своих клинических практических руководствах.

Показания и противопоказания к операции

Абсолютные показания к хирургическому или малоинвазивному вмешательству:

• C5–C6 — трофическая язва (зажившая или открытая)
• Острый тромбофлебит с угрозой распространения на глубокие вены
• Кровотечение из варикозного узла
• C4b с быстрым прогрессированием

Относительные показания:

• C4a–C4b при неэффективности консервативного лечения
• C2–C3 с выраженными симптомами, снижающими качество жизни
• Прогрессирование по данным динамического УЗДС

Критерии отсрочки вмешательства:

• Беременность (до 3–6 месяцев после родов)
• Декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, почечная недостаточность)
• Острый инфекционный процесс
• Острый тромбоз в зоне предполагаемого вмешательства

Срочное вмешательство необходимо при:

• Кровотечении из варикозного узла (остановка кровотечения путём возвышенного положения конечности и давящей повязки, затем срочная операция)
• Восходящем тромбофлебите с угрозой перехода на глубокие вены
• Быстро прогрессирующем тромбофлебите на фоне антикоагулянтной терапии

Динамическое наблюдение: когда менять тактику

Варикоз — хроническое прогрессирующее заболевание. Даже после успешного лечения возможно появление новых поражённых вен. Поэтому динамическое наблюдение — неотъемлемая часть ведения пациента.

Периодичность контрольного УЗДС:

• После термоаблации — через 1 неделю (контроль окклюзии), через 3 месяца, через 1 год
• При консервативном лечении C0–C2 — 1 раз в год
• При C3–C4 — каждые 6 месяцев
• При C5–C6 — каждые 3–6 месяцев

Критерии прогрессирования, требующие смены тактики: увеличение диаметра вены более чем на 2 мм за год, появление нового рефлюкса, переход в следующий клинический класс CEAP, появление симптомов при ранее бессимптомном варикозе.

Самоконтроль пациента. На что обращать внимание между визитами к врачу: усиление отёка, появление уплотнения и покраснения по ходу вены (признаки тромбофлебита), изменение цвета кожи, появление зуда или мокнутия, незаживающие ранки на голени. При любом из этих признаков — немедленное обращение к флебологу.

Ведение дневника симптомов помогает пациенту отслеживать динамику и предоставлять врачу объективную информацию. Записывайте: выраженность отёка по вечерам (по шкале 0–3), интенсивность боли и тяжести, время появления симптомов, связь с нагрузкой.

Мультидисциплинарный подход

Лечение варикоза, особенно на стадиях C4–C6, редко ограничивается работой одного флеболога. Оптимальный результат достигается при взаимодействии нескольких специалистов:

Флеболог/сосудистый хирург — основной специалист, определяющий тактику и выполняющий вмешательство.

Дерматолог — при C4a–C4b для лечения венозной экземы, пигментации, дерматита. Местное лечение кожных изменений параллельно с флебологическим вмешательством ускоряет достижение результата.

Терапевт и кардиолог — для оценки сопутствующих заболеваний, коррекции терапии, определения рисков вмешательства. Особенно важна их роль у пожилых пациентов с полиморбидностью.

Реабилитолог — при C5–C6 для разработки программы восстановления, включающей лечебную физкультуру, физиотерапию, обучение пациента самомассажу и уходу за кожей.

Чем опасен нелечёный варикоз

Один из самых распространённых мифов: «варикоз не болит — значит, не опасен». Это глубокое заблуждение, которое ежегодно приводит к тяжёлым осложнениям у тысяч пациентов.

Острый варикотромбофлебит — воспаление и тромбоз варикозной вены. Проявляется внезапной болью, покраснением и уплотнением по ходу вены, местным повышением температуры. Опасность: тромб может распространиться выше сафено-феморального соустья в глубокие вены, что создаёт угрозу ТЭЛА. При симптомах тромбофлебита — немедленно к врачу.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — образование тромба в глубоких венах конечности. Проявляется отёком, болью, синюшностью ноги. Нередко протекает бессимптомно. Сам по себе варикоз не является прямой причиной ТГВ, но оба заболевания имеют общие факторы риска, и у пациентов с варикозом риск ТГВ выше, чем в общей популяции.

ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии) — потенциально смертельное осложнение: оторвавшийся тромб из глубоких вен мигрирует в лёгочную артерию. Массивная ТЭЛА сопровождается острой дыхательной недостаточностью и может быть летальной.

Кровотечение из варикозного узла — возникает при истончении кожи над варикозным узлом (характерно для C4b–C5). Кровотечение из вены под давлением может быть обильным. Первая помощь: придать ноге возвышенное положение, наложить давящую повязку, вызвать скорую помощь.

Трофическая язва — финальное осложнение нелечёного варикоза. Развивается вследствие хронической гипоксии тканей на фоне венозной гипертензии. Типичная локализация — внутренняя поверхность нижней трети голени, в области медиальной лодыжки. Язва может существовать годами, значительно снижая качество жизни. Без устранения причины (рефлюкса) не заживает или постоянно рецидивирует.

Как быстро прогрессирует варикоз

Скорость прогрессирования индивидуальна. По данным эпидемиологических исследований (в частности, Боннского венозного исследования, опубликованного в Journal of Vascular Surgery), в среднем:

• От C1 до C2 — 2–5 лет (при наличии факторов риска)
• От C2 до C3 — 3–7 лет
• От C3 до C4 — 2–5 лет
• От C4 до C5–C6 — 1–5 лет

Факторы, ускоряющие прогрессирование: беременность, ожирение, малоподвижный образ жизни, профессии с длительным стоянием, отказ от компрессии, сопутствующий тромбоз.

Факторы, замедляющие прогрессирование: регулярная ходьба и плавание, контроль веса, компрессионный трикотаж, курсовой приём флеботоников, своевременное лечение.

При C3 и выше тактика «подождать» становится опасной. Трофические изменения кожи (C4) развиваются необратимо: даже после успешного лечения пигментация и уплотнение кожи могут сохраняться. А трофическая язва — это уже не просто косметическая проблема, а серьёзная рана, требующая длительного и дорогостоящего лечения.

Качество жизни при нелечёном варикозе

Варикоз влияет на качество жизни значительно сильнее, чем принято думать. Исследования с применением опросников AVVQ и CIVIQ показывают, что пациенты с симптомным варикозом C2–C3 имеют снижение показателей качества жизни, сопоставимое с пациентами с хронической сердечной недостаточностью I–II функционального класса.

Хроническая боль и тяжесть в ногах снижают трудоспособность: пациенты с C3–C4 нередко вынуждены делать перерывы в работе, избегать длительного стояния, отказываться от активного образа жизни. Психологический дискомфорт — стыд из-за внешнего вида ног, избегание пляжа и открытой одежды — приводит к социальной изоляции и депрессии. Ограничения в физической активности замыкают порочный круг: гиподинамия ускоряет прогрессирование варикоза.

«Боюсь наркоза и боли»

Это самый распространённый страх, который удерживает людей от обращения к врачу. Важно понять: современное лечение варикоза при C2–C4 не требует общего наркоза. Термоаблация (ЭВЛК, РЧА), склеротерапия, минифлебэктомия — всё это выполняется под тумесцентной местной анестезией. Пациент в полном сознании, разговаривает с врачом, не испытывает боли во время процедуры. После неё возможен умеренный дискомфорт в течение 2–5 дней, который хорошо снимается обычными обезболивающими (ибупрофен, парацетамол).

Классическая операция под спинальной или общей анестезией сегодня применяется редко — только при наличии строгих показаний. И даже она хорошо переносится большинством пациентов.

«Буду со шрамами»

При термоаблации (ЭВЛК, РЧА) доступ осуществляется через прокол кожи иглой — никаких разрезов и швов. Минифлебэктомия оставляет точечные проколы 2–3 мм, которые заживают практически бесследно. Классическая флебэктомия оставляет небольшой рубец в паху (3–5 см) и несколько небольших разрезов на голени — но и они при правильном уходе становятся малозаметными.

«После операции варикоз вернётся»

Здесь важно разграничить два понятия: рецидив и прогрессирование. Рецидив — это повторное появление варикоза в той же вене после лечения. При термоаблации частота истинного рецидива (реканализация закрытой вены) составляет 3–7% в течение 5 лет. Прогрессирование — появление новых варикозных вен из других источников рефлюкса. Это не рецидив лечения, а естественное течение болезни, которую нельзя «вылечить раз и навсегда», но можно контролировать.

Правильная тактика после лечения — регулярное наблюдение и своевременное устранение новых источников рефлюкса, если они появятся.

«Если удалить вену, нагрузка на другие вены возрастёт»

Это один из самых устойчивых мифов. На самом деле всё наоборот. Варикозная вена не выполняет нормальной дренажной функции — она является источником патологического рефлюкса, то есть «сливает» кровь обратно вниз. Её устранение не создаёт дефицита венозного оттока, а улучшает гемодинамику: исчезает патологический рефлюкс, снижается венозная гипертензия, улучшается работа здоровых вен. Это подтверждено многочисленными гемодинамическими исследованиями.

«Летом операцию делать нельзя»

Устаревший стереотип, связанный с эпохой классической флебэктомии, когда большие разрезы в жаркую погоду действительно создавали риск инфекционных осложнений. Современные малоинвазивные методы (ЭВЛК, РЧА, склеротерапия) выполняются круглый год. Единственное ограничение летом: после процедуры необходимо носить компрессионный трикотаж, что в жару менее комфортно. Но это вопрос удобства, а не медицинской безопасности.

«Таблетки и пиявки заменят операцию»

Флеботоники — эффективные симптоматические средства, но они не устраняют уже поражённые вены и не ликвидируют рефлюкс. Гирудотерапия (пиявки) не имеет доказательной базы при варикозе и не входит ни в одни международные рекомендации. Попытка «вылечить» C3–C4 только таблетками и народными методами — это потеря времени, в течение которого болезнь прогрессирует до стадии, когда лечение становится значительно сложнее и дороже.

«Компрессионные чулки — это навсегда»

• Не всегда. После успешной термоаблации большинство пациентов носят компрессионный трикотаж 2–4 недели в послеоперационном периоде, затем — по показаниям. При C0–C1 профилактический трикотаж рекомендуется в ситуациях риска (длительные перелёты, стояние), но не постоянно. Постоянное ношение компрессии необходимо только при C3–C4 с выраженной ХВН или при ПТБ.

Первичная профилактика: как снизить риск развития варикоза

Физическая активность — лучшее, что вы можете сделать для своих вен. Полезные виды: ходьба (не менее 30 минут в день), плавание (идеально — горизонтальное положение снимает нагрузку на вены, работа мышц активирует помпу), езда на велосипеде. Бег — допустим при отсутствии варикоза; при C2 и выше — только в компрессионном трикотаже. Тяжёлая атлетика и упражнения с натуживанием (пресс, становая тяга) нежелательны при C3 и выше.

Контроль веса. Снижение ИМТ с 30 до 25 уменьшает венозную нагрузку и замедляет прогрессирование. Питание: продукты, богатые флавоноидами (черника, вишня, цитрусовые, красный виноград) и клетчаткой (для профилактики запоров, повышающих внутрибрюшное давление). Ограничение соли снижает склонность к отёкам.

Постуральный дренаж: при длительном сидении или стоянии каждые 30–45 минут делайте «упражнение насоса» — 20–30 движений стопой (подъём на носки и опускание на пятку). В конце дня 15–20 минут с ногами, поднятыми выше уровня сердца.

Обувь и одежда: каблук 2–4 см оптимален для работы мышечно-венозной помпы (полностью плоская подошва и высокий каблук одинаково неблагоприятны). Избегайте тесной одежды, сдавливающей бедро и пах.

Профилактический компрессионный трикотаж рекомендуется группам риска: беременным, людям с наследственной предрасположенностью, при длительных перелётах (более 4 часов), при работе стоя или сидя.

Вторичная профилактика: как не дать болезни прогрессировать

Если варикоз уже есть, задача — замедлить его прогрессирование и не допустить осложнений:

• Регулярные осмотры флеболога с контрольным УЗДС — не реже 1 раза в год
• Постоянное ношение компрессионного трикотаж соответствующего класса в течение дня
• Курсовой приём флеботоников (обычно 2–3 месяца весной и осенью)
• Самомассаж голеней снизу вверх, упражнения для активации мышечно-венозной помпы

Постлечебная профилактика: как сохранить результат

После термоаблации или хирургического вмешательства:

• Компрессионный трикотаж 2-го класса — непрерывно в течение первых 2 недель, затем только днём ещё 2–4 недели
• Ходьба с первого дня после процедуры (не менее 30 минут в день)
• Контрольное УЗДС через 1 неделю, 3 месяца, 1 год
• Признаки рецидива, требующие обращения к врачу: появление новых варикозных вен, возврат симптомов, данные контрольного УЗДС о реканализации

Долгосрочные результаты термоаблационных методов: по данным систематических обзоров Cochrane, через 5 лет эффективность ЭВЛК и РЧА (оценённая как отсутствие рефлюкса в обработанной вене) составляет 85–95%, что сопоставимо с классической флебэктомией, но при значительно лучшем профиле безопасности и более быстром восстановлении.